Contratar um plano de saúde é assinar um contrato de adesão, aquele mesmo, em que você não discute as cláusulas que estão dispostas e ao pesquisar diversos planos sempre haverá o contrato de adesão, mas você sabia que existem atendimentos regulados em lei e que mesmo não constando no contrato de adesão você tem direito.
Por vezes a pessoa fica restrita ao conhecer a que procedimentos têm direito no contrato, mas é de suma importância que saiba também que atendimento (procedimento) é assegurado por lei.
Quando o plano incluir atendimento hospitalar ele deverá cobrir no mínimo:
Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clinica básicas e especializadas, admitindo-se a exclusão de procedimentos obstétricos quando estes não foram contratados[1];
Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, à critério do médico assistente[2];
Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação[3];
Cobertura de exames complementares , indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica , fornecimento de medicamentos anestésicos , gases medicinais , transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia , conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar[4];
Cobertura de toda e qualquer taxa , incluindo materiais utilizados , assim como remoção do paciente , comprovadamente necessária , para outro estabelecimento hospitalar dentro de limite de abrangência geográfica prevista no contrato em território brasileiro[5];
Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de menores de dezoito anos[6];
Cobertura para tratamento antineoplásticos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência prestada em âmbito de internação hospitalar[7].
Atenção em novembro de 2019 a 3º Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que os planos de saúde devem custear as despesas (diárias e refeições) dos acompanhantes de pacientes idosos internados em Hospitais. A Agência Nacional de Saúde Suplementar determinou que o custeio dessas despesas é de responsabilidade da operadora do plano de saúde[8].
È muito importante que a pessoa mantenha essa relação em seu telefone ou por escrito, pois em caso de uso deste tipo de atendimento tenha o direito em sua mão e possa exercê-lo junto ao plano de saúde. Sempre exponha seu direito e informe a fonte legislativa que lhe garante o seu direito.
Outro ponto a ser destacado é referente ao plano de saúde em que o foco é atendimento obstétrico, ele também possui uma relação de procedimento mínimo que está garantido por Lei, são eles:
Cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto[9];
Inscrição assegurada do recém – nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento de carência, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção[10].
Estes são alguns direitos relacionados ao atendimento mínimo no plano de saúde que oferece atendimento hospitalar e atendimento obstétrico.
Agora vamos às questões práticas, sei de meus direitos e eles estão sendo violado, o que fazer?
Primeiro entre em contato com seu plano de saúde e informe que você possui um direito e que ele não esta sendo respeitado faça isso de maneira formal, o que quero dizer com isso, não é só reclamar, é preparar provas caso precise ir ao Judiciário para ter seu direito garantido.
E como fazer isso? A maneira ideal: tudo por escrito, tudo com número de protocolo, tudo com prazo de resposta definido. Nada somente verbal, lembre-se que as palavras são levadas ao vento.
Como você é o maior interessado peça prazo para resposta e como será (meio) informado, de preferência solicite que seja enviado por escrito através de e-mail.
Conseguiu resolver de forma administrativa que ótimo você exerceu seu direito. Não conseguiu tudo bem, nem tudo esta perdido, junte o contrato do plano de saúde e a documentação da negativa e procure o mais breve um (a) advogado (a) de sua confiança para que possa ajuizar uma ação para que seu direito seja plenamente exercido. O profissional te dará mais informações para que seu processo tenha provas robustas de seu direito e de como ele foi negado e que implicações esta negativa gerou em sua saúde / vida.
Conhecer é essencial.
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[1] Lei 9.969/98
[2] Lei 9.956/88
[3] Lei 9.696/88
[4] Lei 9.656/98
[5] Lei 9.656/98
[6] Lei 9.656/98
[7] Lei 9.656/98
[8] Resoluções Normativas nº 211/2010, nº 387/2015 e nº 428/2017
[9] Lei 9.656/98
[10] Lei 9.656/98
